4세대 실손보험 비급여 보험료 할증 또는 할인 ’24.7.1일부터

 실손의료보험은 많은 국민들이 가입하고 있는 보험입니다. 실손보험에 대해 1세대, 2세대, 3세대, 4세대란 말을 들어보셨을 겁니다. 최근에는 2021년 7월부터 바뀐 4세대 실손보험이 판매되고 있습니다. 4세대 실손보험은 보험료는 기존 세대에 비해 내려갔지만 그냥 보험료만 내려가는 건 아니겠죠? 당연히 혜택은 줄어들었습니다. 도수치료 등 비급여는 사용한 만큼, 보험료가 할증 또는 할인되었습니다. 그리고 이번에 또다시 4세대에 대해 정책이 변경되었는데요. 4세대 실손보험에 대해 리뷰를 해보고, 이번에 바뀌는 정책은 어떠한 내용인지 정부 발표내용을 살펴보도록 하겠습니다. 

 

 

 1. 4세대 실손의료보험 

 

 4세대 실손보험은 앞서도 언급했지만 2021년 7월부터 시행되었습니다. 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 디자인한 것입니다. 4세대 실손보험 가입자는 상품 출시 이후 지속 증가하여 2023년 말 기준 376만 건의 가입건수를 달성했습니다. 이는 전체 실손의료보험의 약 10.5% 수준입니다.

 

 ▶4세대 실손보험 상품구조

 4세대는 상품구조를 급여와 비급여로 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정합니다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 다르게 비급여는 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용 즉, 할인 또는 할증이 되는 방식입니다. 비급여 보험료 차등 적용은 상품 출시 이후 통계 확보 등을 위해 3년간 유예되어 오다가 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용이 됩니다. 

 

 2. 비급여 보험료 할인 또는 할증 내용

 

*할인 대상 : 비급여 보험금 수령액이 없는 경우
*유지 : 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우(기본 비급여 보험료 부과)
*할증 : 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우 비급여 보험료 +100/200/300% 할증

 

 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 등급으로 구분됩니다. 7월 1일부터 적용되는 비급여 보험료 할인 및 할증 내용은 등급별로 차등적용 됩니다. 즉 할인 대상은 1등급으로 비급여 보험금 수령액이 없는 경우(-5% 할인, 잠정), 유지는 2등급으로 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만으로 할인 및 할증이 적용되지 않습니다. 할증은 3등급에서 5등급까지로 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우이며, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증이 됩니다. 

 

*자료출처 : 금융위원회

 

 ▶비급여 보험료 할인 및 할증등급 산정 시 제외 대상은?

 의료취약계층에 대해서는 의료 접근성이 제한되지 않도록 ▲국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 ▲노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인과 할증등급 산정 시 제외합니다. 

 

 ▶비급여 보험료 할인·할증등급 유지 기간은?

 할인 및 할증등급은 1년 간만 유지됩니다. 1년 후에는 직전 12개월 간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정됩니다. 

 

 3. 비급여 보험료 할인·할증 예시

 

 연령 증가 및 위험률 변동 등으로 인한 보험료 변동분은 제외되었다고 가정하고 할인, 유지, 할증 사례를 보면 아래 자료와 같습니다. 사례 1은 비급여 보험금 130만 원을 수령(3등급)했다면 100% 할증이 되어 1년 후 갱신 시에는 비급여 보험료가 15,000원이 됩니다. 그리고 다시 비급여 보험금 수령이 없었다면 2년 후 갱신 시에는 5% 할인이 되어 7,150원으로 내려갑니다. 

 

*자료출처 : 금융위원회

 

 사례 2는 1년 차에는 130만 원 비급여 보험금 수령으로 1년 후 갱신 시에는 100% 할증이 되어 15,000원의 비급여 보험료를 내게 되고, 다시 이후 비급여 보험금을 50만 원 수령했다면 유지(2등급)가 되어 2년 후에는 7,500원으로 다시 산정됩니다. 

 

*자료출처 : 금융위원회

 

 사례 3은 2년 차에도 할증이 되는 사례를 보여줍니다. 1년 후 갱신 시 15,000원으로 할증이 되었음에도 이후 비급여 보험금을 200만 원 수령하여 4등급(200% 할증)이 되어 2년 후 갱신 시에는 22,500원으로 할증된 사례입니다. 

 

*자료출처 : 금융위원회

 4. 실손보험사들의 변경된 정책

*비급여 보험금 조회시스템 구축 및 운영 : 4세대 가입자는 가입한 보험회사 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인, 할증단계 등 확인 가능

 

 7월 1일부터 실손보험 정책이 변경됨에 따라 각 보험사들도 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리함은 물론, 보험료 할증으로 인해 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축 및 운영합니다. 4세대 실손보험 가입자는 가입한 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인 · 할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인 · 할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있습니다. 

 

 2021년 7월 이후 가입하신 4세대 실손보험 가입자는 비급여 보험료와 관련된 할인 및 할증 내용을 반드시 숙지하셔서 혼선이 없으시길 바랍니다.